ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΑΧΕΩΣ ΕΝΤΕΡΟΥ & ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

Τα τελευταία χρόνια έχουν συντελεστεί τρομακτικές πρόοδοι στη χειρουργική αντιμετώπιση, καθώς και τη χημειοθεραπεία των ηπατικών μεταστάσεων, από τον καρκίνο του παχέως εντέρου και του ορθού.

Το αποτέλεσμα είναι, ο συνδυασμός χειρουργικής και χημειοθεραπείας να επιτυγχάνει εξαιρετικά αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση, ακόμα και την ίαση ορισμένων ασθενών.

 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο καρκίνος του παχέως εντέρου και του ορθού, είναι στην 4η θέση, όσον αφορά τη συχνότητα στον κόσμο, ο 3ος στη Γαλλία (για την Ελλάδα βεβαίως δεν υπάρχουν δεδομένα) μετά τον καρκίνο του στήθους και του προστάτη.

Στην Ευρώπη το 2000 αποτελεί τη 2η αιτία θνητότητας από καρκίνο. Στη Γαλλία την ίδια χρονιά, 16.000 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους ενώ εμφανίστηκαν 36.257 νέες περιπτώσεις καρκίνου, πράγμα το οποίο σημαίνει μια αύξηση της τάξεως του 50%, σε 20 χρόνια.

Μετά την εμφάνιση ενός καρκίνου του παχέως εντέρου 40%-50% των ασθενών, θα αναπτύξουν ηπατικές μεταστάσεις. Άλλες εντοπίσεις των μεταστάσεων όπως πνεύμονας ή οστά είναι πιο σπάνιες. Οι μεταστάσεις μπορεί να είναι σύγχρονες, δηλαδή είδη παρούσες της ανακάλυψης του καρκίνου και αντιπροσωπεύουν ένα ποσοστό 15%-20% των περιπτώσεων ενώ οι μετάχρονες μεταστάσεις, δηλαδή αυτές που αναπτύσσονται σε βάθος χρόνου αντιπροσωπεύουν ένα ποσοστό 15%-20% σε 5 χρόνια από την εμφάνιση του καρκίνου.

Η πιθανότητα εμφάνισης των μεταστάσεων έχει άμεση σχέση με το στάδιο του όγκου, τη στιγμή της ανακάλυψής του.

Σε περίπτωση ηπατικών μεταστάσεων, οι οποίες θα αφεθούν χωρίς αντιμετώπιση, η επιβίωση είναι κατά μέσο ορό 6 μήνες.

Πρωτόκολλο μετεγχειρητικής παρακολούθησης & διάγνωση των μετάχρονων ηπατικών μεταστάσεων.

Η σωστή παρακολούθηση μετά τη χειρουργική εξαίρεση ενός καρκίνου του παxέως εντέρου και του ορθού, επιτρέπει τη μείωση της θνητότητας κατά 10% στα 5 χρόνια, σύμφωνα με το ευρωπαϊκό consesous θα πρέπει:

  • Μια κλινική εξέταση κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια και μετά κάθε 6 μήνες για 3 χρόνια.
  • Ένας υπέρηχος κοιλίας για 6 μήνες κάθε 3 χρόνια.
  • Μια ακτινογραφία θώρακος για 5 χρόνια.
  • Κάθε χρόνο, μια κολονοσκοπηση κάθε 3 χρόνια, εφόσον η προεγχειρητική κολονοσκόπηση δεν είχε δείξει τίποτε άλλο πλην του καρκίνου.

Στην πρακτική μας έχουμε προσθέσει μια ακτινογραφία θώρακος άνω και  κάτω κοιλίας και μια μέτρηση των καρκινικών δεικτών CEA και 19.9.

 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Οι απεικονιστικές εξετάσεις εξαιρετικής ποιότητας είναι καθοριστικές για όλες της φάσεις αντιμετώπισης των μεταστάσεων (διάγνωση, μετεγχειρητική παρακολούθηση, εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της χημειοθεραπείας…). Για τη διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων η ελικοειδής αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού και λεπτές τομές των 5 χιλ. είναι η εξέταση αναφοράς.

Το κλασσικό υπερηχοτομογράφημα είναι χρήσιμο για να αξιολόγηση βλάβες μικρότερες από 1,5 εκατ. και τις διαφοροποιήσεις από ένα αιμαγγείωμα ή μια κύστη. Το pet scan δίδει πολύτιμες πληροφορίες

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Απεικόνιση εξαιρετικής ποιότητας και ευκρινείας είναι βασικός παράγων για την αντιμετώπιση των μεταστάσεων (για τη διάγνωση, για την μετεγχειρητική παρακολούθηση, για την αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας κ.λ.π). Για την διάγνωση των ηπατικών μεταστάσεων από τον καρκίνο του παχέως εντέρου και του ορθού, η αξονική τομογραφία, ελικοειδής αξονική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση ιωδίου και λεπτές  τομές των 5χιλ. παραμένει η εξέταση αναφοράς.

Το υπερηχοτομογράφημα είναι χρήσιμο, για να προσδιορίσει τον χαρακτήρα μικρών βλαβών, κάτω από 1,5 εκατ. και να της διαφοροποίηση από ένα μικρό αιμαγγείωμα ή μια μικρή κύστη. Το pet scan βοηθά στη διάγνωση των μεταστάσεων και δίδει πολύτιμες πληροφορίες όσον αφορά τις έξω ηπατικές εντοπίσεις. Δεν χρησιμοποιείται συστηματικά λόγω κόστους και χαμηλής διαθεσιμότητας μηχανημάτων. Ο  διεγχειρητικός υπέρηχος είναι απαραίτητος και συστηματικός σε κάθε χειρουργική πράξη στο ήπαρ.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΗΠΑΤΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ

Χειρουργική εξαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων του παχέως εντέρου  και   του ορθού είναι η μόνη θεραπεία που μπορεί να δώσει μεγάλη επιβίωση ή και ίαση. Με τα σημερινά δεδομένα η επιβίωση 5 χρόνια μετά τη χειρουργική πράξη ποικίλει από 37-38%. Η χημειοθεραπεία αντιθέτως όταν εφαρμόζεται μόνη της έχει επιβίωση στα 5 χρόνια 0%.

Θεραπείες όπως η εφαρμογή ραδιοσυχνότητα ή κρυοθεραπεία μπορούν να είναι θεραπευτικές σε μικρού μεγέθους μεταστάσεις, παρόλα αυτά πρέπει να εφαρμόζονται όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί χειρουργική πράξη.

Πριν μερικά χρόνια, η απόφαση να αντιμετωπιστεί ένας ανεγχείρητος ασθενής, με συστηματική χημειοθεραπεία ήταν κανόνας, τελευταία όμως ο συνδυασμός χημειοθεραπείας σε όγκους «ευαίσθητους» σε αυτή έχει επιτρέψει να καταστούν εγχειρήσιμοι πάρα πολλοί ασθενείς με εξαιρετικά αποτελέσματα.

 Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ

Έχει νόημα όταν αφαιρούνται πλήρως όλες οι καρκινικές βλάβες, αφήνοντας ανέπαφο τουλάχιστο το 30% του ηπατικού παρεγχύματος. Το 30% το οποίο απαιτείται είναι το μίνιμουμ για να μην είναι ο ασθενής μετεγχειρητικά ανεπαρκής. Καμιά χειρουργική εξαίρεση δεν είναι ιατρικός αποδεκτή αν δεν είναι πλήρης.

Η μόνη εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα είναι, η λεγομένη ηπατεκτομή σε δυο χρόνους, της οποίας το νόημα είναι να αφαιρέσει σε μια πρώτη χειρουργική επέμβαση ένα μέρος του ήπατος με μεταστάσεις και όταν αναγεννηθεί το ήπαρ να αφαιρέσει και τις υπόλοιπες.

Σε όλες τις περιπτώσεις η εξαίρεση του όγκου πρέπει να γίνεται με ένα περιθώριο υγιούς ιστού τουλάχιστον 1 εκατ.

Η μετεγχειρητική θνητότητα στη χειρουργική των μεταστάσεων βρίσκεται ανάμεσα στο 0 και 3,7% ενώ οι μετεγχειρητικές επιπλοκές ποικίλουν από 15%-46%.

 

ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η εξαιρεσιμότητα είναι ένα καθοριστικό σημείο στη θεραπευτική στρατηγική διότι καθορίζει τη δυνατότητα εφαρμογής της χειρουργικής θεραπείας. Μερικές φορές είναι εξαιρετικά δύσκολο να καθοριστεί διότι τα κριτήρια ποικίλουν μεταξύ των διαφόρων χειρουργικών ομάδων.

Είναι καθοριστική στην εξαιρεσιμότητα η χειρουργική εμπειρία, στον καθορισμό της σχέσης πλεονεκτήματος/μειονεκτήματος για την υγεία.

Προγνωστικοί παράγοντες

Η ηλικία δεν πρέπει να θεωρείται αντένδειξη σε χειρουργική του ήπατος, υπό την προϋπόθεση να μην υπάρχουν αντενδείξεις για το χειρουργείο που σχετίζονται με άλλα νοσήματα.

Παράγοντες που σχετίζονται με τον πρωτοπαθή όγκο

Η παρουσία διηθημένων λεμφαδένων και η εμφάνιση μεταστάσεων σε λιγότερο από ένα χρόνο από την επέμβαση έχουν λιγότερο καλή πρόγνωση. Φαίνεται επίσης, ότι οι μεταστάσεις που προέρχονται από το δεξί μέρος του παχέως εντέρου έχουν χειρότερη πρόγνωση από αυτές του σιγμοειδούς ή του ορθού.

Αριθμός Μεταστάσεων

Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 90’, θεωρούντο χειρουργήσιμοι μόνο οι ασθενείς που είχαν έως 3 ηπατικές μεταστάσεις. Αυτό σήμερα δεν ισχύει, υπό την προϋπόθεση ότι όλες οι μεταστάσεις μπορούν να αναιρεθούν.

Παρόλα αυτά και πάντα μιλώντας στατιστικά, η επιβίωση στα 5 χρόνια των ασθενών που χειρουργούνται με 4 μεταστάσεις είναι 30%, ενώ για αυτούς με 3 ή λιγότερες, η επιβίωση στα 5 χρόνια είναι 45%. Παρόλα αυτά χειρουργική εξαίρεση παραμένει η μόνη λύση.

Το μέγεθος των μεταστάσεων

Οι ασθενείς με μικρές μεταστάσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση από αυτούς με μεγάλες καρκινικές μάζες. Παρόλα αυτά έχει αποδειχθεί ότι, μόνο οι όγκοι μεγαλύτεροι από 10 εκατ. έχουν δεδομένη κακή πρόγνωση.

Οι καρκινικοί δείκτες

H αύξηση του CEA, προεγχειρητικά είναι ένας κακός παράγοντας πρόγνωσης.

Τα χειρουργικά όρια πρέπει να είναι τουλάχιστον 1 εκατοστό, για να μιλήσουμε για πλήρη εξαίρεση του όγκου. Παρόλα αυτά εάν παραμείνει μικροσκοπικό υπόλειμμα όγκου μετά το χειρουργείο, πάλι υπάρχει πλεονέκτημα για την επιβίωση. Τα νέα δεδομένα λένε ότι και 5 χιλ. υγιούς χειρουργικού ορίου είναι αρκετά.

ΗΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Η αρχή τους βασίζεται στην καταστροφή της μετάστασης. Με μια βελόνη συνδεδεμένη με μια γεννήτρια κρύου (κρυοθεραπεία) ή θερμότητος (ραδιοσυχνότητα).

Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε μικρότερες βλάβες των 25 εκατοστών, στις οποίες η αποτελεσματικότητα φτάνει στο 90%.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΣΑΝ "ΜΟΝΑΔΙΚΗ" ΘΕΡΑΠΕΙΑ)

Είναι η θεραπεία αναφοράς, για τις μη χειρουργήσιμες ηπατικές μεταστάσεις διότι βελτιώνει και την επιβίωση και την ποιότητα ζωής. Την εποχή της FU (φουρακίλης και του φολινικού οξέος) μόνο 20%-30% των ασθενών είχαν βελτίωση.       Τα νέα φαρμακευτικά νέα όπως, η οξαλιπλατίνη ή το ιρινοτεκάνη, αύξησαν αυτό το ποσοστό στο 50% και βελτίωσαν την επιβίωση από 6 μήνες σε 2 χρόνια, τουλάχιστον. Η εμφάνιση των «βιοθεραπειών» όπως οι egfr (setuximab) ή αναστολείς της αγγειογένεσης (bevacizumab), βελτίωσαν ακόμη περισσότερο τα αποτελέσματα.          Παρόλα αυτά, η επιβίωση στα 5 χρόνια των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις από καρκίνο του παχέως εντέρου, είναι 0% εάν εφαρμοστεί μόνο η χημειοθεραπεία.

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ & ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΗ

Προ εγχειρητική χημειοθεραπεία ονομάζεται και neo adjuvant, διότι απευθύνεται σε ασθενείς, των οποίων οι μεταστάσεις είναι ήδη εξαιρέσιμες. Αντιθέτως για τους ασθενείς με μη εξαιρέσιμες μεταστάσεις ονομάζεται «induction chemotherapy», γιατί έχει σα σκοπό τη μείωση του όγκου, ώστε αυτός να γίνει χειρουργήσιμος. Με αυτόν τον τρόπο, το 20%-30% των ασθενών με ανεγχείρητους, κατά αρχήν, όγκους μπόρεσαν να επωφεληθούν από τη χειρουργική πράξη.

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο κίνδυνος υποτροπής μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι από 60%-70% ακόμη και αν το χειρουργείο πραγματοποιηθεί με πολύ καλές προϋποθέσεις. Η μετεγχειρητική λοιπόν χημειοθεραπεία έχει σα στόχο την εξουδετέρωση των κυττάρων που ευθύνονται γι’ αυτές τις υποτροπές.

ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ

Ακόμη και μετά από μια πλήρως ογκολογική επέμβαση στο ήπαρ, τα 2/3 των ασθενών παρουσιάζουν μια υποτροπή. Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία έχει σαν στόχο ακριβώς, να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει απόλυτη ένδειξη για επανεπέμβαση. Το ίδιο εφαρμόζεται και για εξωηπατικές μεταστάσεις και ειδικά του πνεύμονα, τον οποίο η αφαίρεση προσφέρει  κέρδος επιβίωσης 35% στα 5 χρόνια.