ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΗΠΑΤΟΣ – ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

shutterstock_126578609

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι ένας κακοήθης όγκος, ο οποίος αναπτύσσεται από τα κύτταρα του ήπατος. Πρόκειται για ένα πρωτοπαθή όγκο  ήπατος. Σε όλες τις περιπτώσεις εμφανίζεται σε παθολογικό ήπαρ, το οποίο τις περισσότερες φορές βρίσκεται στο στάδιο της κίρρωσης.

Όλες οι αιτίες των χρόνιων ασθενειών του ήπατος, λοιπόν, ευθύνονται άμεσα ή έμμεσα για το υπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Οι πιο συχνές αιτίες είναι

  • Ο ιός της ηπατίτιδας Β,
  • Ο ιός της ηπατίτιδας  C,
  • Η χρόνια χρήση αλκοόλ
  • Η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (nash).

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε υγειές ήπαρ περιγράφεται, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνιο.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος είναι ο 5ος σε συχνότητα καρκίνος στον κόσμο. Μεταξύ 1980 – 1994 η Γαλλία και η Ιταλία, είναι οι 2 ευρωπαϊκές χώρες, όπου αυτός ο καρκίνος παρουσίασε τη μεγαλύτερη αύξηση, +93% Γαλλία και +45% στη Ιταλία.

Από το 1994 αυτή η αύξηση μειώθηκε λίγο στη Γαλλία -1,7% και πολύ περισσότερο στη Ιταλία -17,4%. Πριν το 2000 η αύξηση της επίπτωσης του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος εξηγείται από τη βελτίωση των διαγνωστικών μεθόδων και από την, σχεδόν, επιδημία της ηπατίτιδος B και C.

Μετά το 2000 ο έλεγχος της ηπατίτιδας Β και η πτώση της κατανάλωσης αλκοόλ, μείωσαν κατά το ελάχιστο την επίπτωση αυτού νεοπλάσματος στο γενικό πληθυσμό.

Η παχυσαρκία σαν αιτία μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας, αποτελεί ένα καινούριο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Κάθε κράτος με κοινωνικές παροχές, θα έπρεπε να εντοπίζει τον πληθυσμό υψηλού κινδύνου και να τον βάλει σε πρόγραμμα παρακολούθησης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Συχνά το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ανακαλύπτεται στα πλαίσια παρακολούθησης μιας χρόνιας ηπατοπάθειας, όμως μπορεί να ανακαλυφθεί και τυχαία, στα πλαίσια μιας απεικονιστικής εξέτασης για άλλο λόγο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Η παρουσία συμπτωμάτων που οφείλονται στον καρκίνο αφορούν προχωρημένο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα: απόφραξη των χοληφόρων με ίκτερο, απόφραξη αγγείων με ασκίτη κ.λ.π.. Μπορεί η νόσος να εμφανιστεί με μια δραματική εικόνα εσωτερικής αιμορραγίας λόγω αυτόματης ρήξης.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

H a-FP είναι μια φετοπρωτεΐνη, η οποία απελευθερώνεται στο αίμα. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα δεν είναι η μόνη αιτία αύξησης της a-FP στο αίμα,  παρόλα αυτά ένα επίπεδο μεγαλύτερο από 400mg/ml σε συνδυασμό με την παρουσία μιας μάζας στο ήπαρ, σε έδαφος μιας χρόνιας ηπατοπάθειας δεν αφήνουν αμφιβολία για την παρουσία του νεοπλάσματος.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Η διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, είναι συχνά ακτινολογική διότι η ανακάλυψή του γίνεται κατά τη διάρκεια παρακολούθησης μιας χρόνιας ηπατοπάθειας.

Η ιδιαιτερότητα του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι, ότι παρουσιάζει πάρα πολλά αγγεία με αποτέλεσμα να γεμίζει πολύ γρήγορα με αρτηριακό αίμα. Ένα άλλο χαρακτηριστικό, σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι η παρουσία λίπους μέσα στον όγκο.

Σε ένα πιο προχωρημένο στάδιο, ο όγκος έχει την ιδιότητα να διηθεί τα μεγάλα αγγεία του ήπατος (πυλαία φλέβα) προκαλώντας μέσα σε αυτά, τη δημιουργία καρκινικών θρόμβων που μπορούν και να τα αποφράξουν.

Στους ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια και ένα μόρφωμα λιγότερο από 2εκατοστά  διαμέτρου, η διάγνωση βασίζεται πάνω σε δυο διαφορετικές ακτινολογικές εξετάσεις, οι οποίες μπορεί να είναι ένας συνδυασμός υπερηχοτομογραφήματος, αξονικής τομογραφίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, μια μαγνητική τομογραφία ή ένα υπερηχογράφημα με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (για μάζα πάνω από 2 εκατοστά διαμέτρου) και με παρουσία a-FP πάνω από 400mg/ml μια μόνο ακτινολoγική εξέταση φτάνει για να καθορίσει τη διάγνωση.

Οι ίδιες εξετάσεις επιτρέπουν την αξιολόγηση της εξέλιξης της νόσου και των διαφόρων θεραπειών. Η αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας στις ακτινολογικές εξετάσεις, θα φανεί σαν μείωση του μεγέθους καθώς και της αγγείωσης μέσα στη μάζα.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΊΝΩΜΑΤΟΣ

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, εάν δεν αντιμετωπιστεί, είναι πάντοτε θανατηφόρο για τον ασθενή. Η θεραπεία περιλαμβάνει πάντα και την αντιμετώπιση της ηπατοπάθειας, πάνω στην οποία αναπτύχθηκε το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και  είναι ακριβώς η βαρύτητα της ηπατοπάθειας, η οποία θα αξιολογηθεί με την κλίμακα child ή του meld καθώς και η έκταση του καρκίνου που θα καθορίσουν τη θεραπευτική στρατηγική.

Η θεραπευτική φαρέτρα, το 2013 περιλαμβάνει: 1) τη μεταμόσχευση ήπατος, 2) το χημειοεμβολισμό, 3) τη ραδιοσυχνότητα, 4) τη χειρουργική εκτομή και 5) τη χημειοθεραπεία.

1) ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Η καλύτερη θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος  είναι αναμφίβολα η μεταμόσχευση, διότι αντιμετωπίζει ταυτόχρονα και τον καρκίνο και τη νόσο που τον δημιούργησε.

Οι περιορισμοί αυτής της θεραπείας, είναι η ελάχιστη διαθεσιμότητα ηπατικών μοσχευμάτων. Η επιλογή για μεταμόσχευση ενός ασθενούς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, γίνεται μόνο εφόσον δώσει αυτή τα ίδια αποτελέσματα  -με μια μεταμόσχευση ασθενούς με κίρρωση, χωρίς ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Με αυτόν τον τρόπο, ετέθησαν οι βάσεις της «ηθικής», όσον αφορά τη χρήση των μοσχευμάτων, αποφεύγοντας τη σπατάλησή τους.

Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την επιλογή των ασθενών, καθορίστηκαν από μια ιταλική χειρουργική ομάδα το 1996 και ονομάζονται κριτήρια του Μιλάνου. Αυτά χρησιμοποιούνται παντού στον κόσμο εκτός από την Ασία.

Με αλλά λόγια, μια μεταμόσχευση ήπατος είναι αποδεκτή, εφόσον ένας ασθενής παρουσιάζει 2 ή 3 καρκινικές εντοπίσεις, εκ των οποίων η πιο μεγάλη είναι το πολύ 3εκατοστά ή αλλιώς μια μοναδική εντόπιση στο ήπαρ, η οποία δεν ξεπερνά τα 5εκατοστά.           Εάν τα παραπάνω κριτήρια επιβεβαιωθούν και από την ιστολογική εξέταση του ήπατος που αφαιρείται, ο κίνδυνος υποτροπής του καρκίνου είναι ελάχιστος και η επιβίωση των ασθενών στη 10ετία είναι της τάξεως του 70%. Δυστυχώς όμως στο 1/3 των περιπτώσεων, η ιστολογική εξέταση του ήπατος, που αφαιρείται για να αντικατασταθεί από το μόσχευμα, υπάρχουν περισσότερες από τις προαναφερθέντες εντοπίσεις, οπότε η επιβίωση στα 10 χρόνια είναι κάτω από 50%.

Μια από τις αιτίες αυτού του φαινομένου είναι, η πολύ μακρά αναμονή στη λίστα μεταμόσχευσης, που μπορεί να ξεπεράσει και τον 1 χρόνο. Για αντιμετωπιστεί αυτό το πρόβλημα, πολλές φορές πραγματοποιούνται θεραπείες αναμονής που επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου. Είναι οι ίδιες θεραπείες που προτείνει κανείς σε ασθενείς εκτός προγράμματος μεταμοσχεύσεων.

Πρόκειται για το χημειοεμβολισμό, τη ραδιοσυχνότητα και σπάνια τη χειρουργική εξαίρεση. Αυτές οι θεραπείες μπορούν να συνδυαστούν μεταξύ τους και να επαναληφθούν.

1) ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ

Πρόκειται για την έκχυση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων δια της αρτηριακής οδού, για να εκμεταλλευτούμε την υπεραγγείωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Αυτή η έκχυση γίνεται απευθείας μέσα στην ηπατική αρτηρία στην οποία φτάνουμε μέσω της αορτής υπό ακτινολογικό έλεγχο. Η έκχυση του φαρμάκου συνδυάζεται με ένα προϊόν λιπαρό και υδρόφοβο, το Lipiodol, το οποίο αναμιγνύεται με το χημειοθεραπευτικό φάρμακο και καθηλώνεται κυρίως στα καρκινικά κύτταρα.       Αυτό είναι ακτινοσκιερό προϊόν, δηλαδή είναι ορατό στην ακτινογραφία και μπορούμε έτσι να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Δηλαδή όσο πιο πολύ Lipiodol υπάρχει στο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα τόσο πιο αποτελεσματική είναι η θεραπεία.

Στους ασθενείς με καλή ηπατική λειτουργία (child ή meld < 10), αυτή η θεραπεία συνοδεύεται και από αρτηριακό εμβολισμό, ο οποίος αποφράσει προσωρινά το ή τα αγγεία, που τροφοδοτούν τον όγκο. Αυτή η απόφραξη επιτυγχάνεται με μικροσκοπικά υλικά τα οποία και διαλύονται στον οργανισμό σε 4 ή 5 μέρες.

Ο  σκοπός του αρτηριακού εμβολισμού είναι να αποφύγουμε το «ξέπλυμα» της χημειοθεραπείας από τον όγκο λόγω της αρτηριακής ροής. Ο αρτηριακός εμβολισμός δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί, εάν η ηπατική λειτουργία δεν είναι καλή, αν υπάρχει μια απόφραξη της πυλαίας ή εάν υπάρχει κακοποίηση της ηπατικής αρτηρίας από προηγούμενες θεραπείες. Σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται έκχυσης του Chemo-Lipiodol, χωρίς εμβολισμό.

Τέλος η βαριά νεφρική ανεπάρκεια είναι μια αντένδειξη σε όλη τη θεραπεία,  διότι το ιώδιο που περιέχει μπορεί να είναι επικίνδυνο για τους νεφρούς. Μετά την έναρξη της θεραπείας συνήθως παρατηρείται πυρετός και ήπιος πόνος στο συκώτι με παροδική αύξηση των ενζύμων του ήπατος.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολογείται με αξονική τομογραφία ένα μήνα μετά το χειρουργείο. Σε αυτή την αξονική, αξιολογεί κανείς την πρόσληψη του φαρμάκου από τον όγκο, τη μείωση του μεγέθους του και τη συμπεριφορά των αγγείων που τον τροφοδοτούν.

Επίσης ένας αξιόπιστος δείκτης αποτελεσματικότητος είναι τα επίπεδα της

a-FP. Σε περίπτωση αναμονής για μεταμόσχευση, αυτή η θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί έως και 10 φορές.

2) ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (RF)

Η ραδιοσυχνότητα αποτελεί ένα πολύτιμο όπλο για την καταστροφή όγκων στο ήπαρ. Συνίσταται στην τοποθέτηση μιας ειδικής βελόνης, στο κέντρο του όγκου και εφαρμογή ρευμάτων πολύ υψηλής συχνότητας – ραδιοσυχνότητα – η οποία καταστρέφει τον όγκο.

Η θεραπεία αυτή δεν μπορεί να εφαρμοστεί για όγκους πάνω από 3 εκατοστά, εάν υπάρχει ασκίτης, εάν υπάρχει διάταση των χοληφόρων ή μια πολύ κακή ηπατική λειτουργία (child c).

Η αποτελεσματικότητα της ραδιοσυχνότητας αξιολογείται με αξονική τομογραφία ή  με μαγνητική τομογραφία ή με υπερηχοτομογράφημα και μέτρηση των επιπέδων της a-FP.

Σε σχέση με την χειρουργική αφαίρεση του όγκου έχει το μειονέκτημα ότι δεν αφαιρείται το 1εκατοστά  υγιούς ιστού γύρω από τον όγκο, μέσα στο οποίο όμως μπορεί να υπάρχουν καρκινικά κύτταρα. Άρα λοιπόν κυρίως για όγκους > 3 εκατοστά, η χειρουργική είναι καλύτερη από τη ραδιοσυχνότητα. Όμως αναμφίβολα, η βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης είναι μεγαλύτερη και κυρίως σε ασθενείς με κακή ηπατική λειτουργία.

3) ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ

Η χειρουργική εκτομή με αφαίρεση ενός ορίου 1-2 εκατοστά «υγιούς» ιστού γύρω από τον όγκο, είναι ένα εξαιρετικά αποτελεσματικό είδος θεραπείας του ηπατοκυτταρικoύ καρκινώματος. Η δυνατότητα χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται, από τη γενική κατάσταση του ασθενούς, από την παρουσία ασκίτη, από την αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία.

Η ΕΝΔΟΦΛΕΦΙΑ Η' ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οι κλασσικές ενδοφλέβιες θεραπείες είναι ελάχιστα αποτελεσματικές όσον αφορά το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Εκτός από την ιδιαιτερότητα αυτών των όγκων, συχνά η ηπατική νόσος επιβάλλει τη χορήγηση χαμηλής δοσολογίας φαρμάκου και άρα χαμηλής αποτελεσματικότητας.

Από το 2007, νέα φάρμακα εμφανίστηκαν για την αντιμετώπιση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Τα νέα αυτά φάρμακα δρουν εμποδίζοντας την ανάπτυξη αγγείων που βοηθούν τον όγκο να αναπτυχθεί, λέγονται φάρμακα κατά της αγγειογένεσης. Χορηγούνται από το στόμα και από το 2008, είναι υπό μελέτη σε παγκόσμια κλίμακα η χρήση τους, σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες.