ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι ένα κακόηθες νεόπλασμα, το οποίο εξορμάται από τα κύτταρα των χολαγγείων. Είναι ένας πρωτοπαθής όγκος του ήπατος.

Παρά το γεγονός ότι σήμερα ξέρουμε πως οι χρόνιες παθήσεις του ήπατος είναι ένας παράγοντας κινδύνου το χολαγγειοκαρκίνωμα, είναι πιο συχνό σε υγιές ήπαρ, σε αντίθεση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

Η μεγάλη του ιδιαιτερότητα είναι ότι μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο των χοληφόρων, με διαφορετική συμπτωματολογία διαφορετική διάγνωση και διαφορετική πρόγνωση κάθε φορά.

Έτσι, τον καρκίνο των χοληφόρων τον έχουμε χωρίσει σε 3 μεγάλες κατηγορίες, οι οποίες παρά τον κοινό τους παρανομαστή ουσιαστικά περιγράφεται με 3 διαφορετικές ασθένειες:

  • Το ενδοηπατοκυτταρικό χολαγγειοκαρκίνωμα
  • Το έξωηπατοκυτταρικό χολαγγειοκαρκίνωμα
  • Το καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης

ΕΝΔΟΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Φαίνεται να είναι σε άνοδο η συχνότητά του τα τελευταία χρόνια παρόλα αυτά, παρέμενε σπάνιο με μια επίπτωση μικρότερη από 1/100.000 του πληθυσμού. Δεν υπάρχουν επιδημιολογικά στοιχεία για το χολαγγειοκαρκίνωμα στην Ελλάδα.   Παραμένει 7-8 φορές πιο σπάνιο από ότι το ηπατοκυτταρικό  καρκίνωμα. Συνήθως εμφανίζεται μετά τα 60 χρόνια και με την ίδια συχνότητα στους άντρες όπως και στις γυναίκες.

Οι χρόνιες φλεγμονές των χοληφόρων όπως η σκληρυντική χολαγγειίτιδα, η ενδοηπατική λιθίαση και η παρασιτικές νόσοι των χοληφόρων, είναι πολύ σημαντικοί παράγοντες κινδύνου.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε αντίθεση με το ηπατοκυτταρικό, το οποίο συχνά ανακαλύπτεται σε πρώιμο στάδιο, λόγω της συστηματικής παρακολούθησης των ασθενών με κίρρωση, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα. Συνήθως ανακαλύπτεται σε προχωρημένο στάδιο.        Συχνά είναι η ύπαρξη μιας μάζας στο ήπαρ, η αφορμή της ανακάλυψης της νόσου, η οποία εξελίσσεται ύπουλα και χωρίς κανένα σύμπτωμα. Η κλινική εικόνα του ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος, εξαρτάται από τα πιεστικά φαινόμενα της μάζας, τα οποία προκαλούν ακαθόριστο πόνο, διαταραχές στη διατροφή ή ίκτερο. Σε πιο προχωρημένο στάδιο η εμφάνιση ασκίτη υποδηλώνει τη θρόμβωση της πυλαίας φλέβας ή την επέκταση του καρκίνου στο περιτόναιο.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Το CEA (καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο) και το CA (καρκινικό αντιγόνο) 19.9, είναι οι 2 καρκινικοί δείκτες που σχετίζονται με αυτόν τον όγκο. Χωρίς όμως να είναι δείκτες αποκλειστικότητας διότι υπάρχουν και στον καρκίνο του παχέος εντέρου και στο αδενωκαρκίνωμα του παγκρέατος του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Ο ίκτερος συνήθως αφορά νόσο σε προχωρημένο στάδιο και οφείλεται είτε στην πίεση των ενδοηπατικών χοληφόρων είτε στην πίεση του χοληδόχου πόρου από διηθημένους λεμφαδένες.

Σε τελικό στάδιο, με μαζική διήθηση του ήπατος δημιουργείται ηπατική ανεπάρκεια με μεγάλες διαταραχές στη σύνθεση των παραγόντων της πήξεως του αίματος.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Οι εξετάσεις που πραγματοποιούνται για τη διάγνωση και την αξιολόγηση του σταδίου αυτού του καρκίνου είναι η αξονική τομογραφία, το υπερηχοτομογράφημα, η μαγνητική τομογραφία και το PET-SCAN.

Όσον αφορά, τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος, γνωρίζουμε ότι πρόκειται για έναν όγκο με παρά πολύ συνδετικό ιστό, ίνωση, η οποία και δίνει χαρακτηριστική εικόνα στην αξονική τομογραφία.

Αντίθετα από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο παρουσιάζει υπέρ αγγείωση, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα είναι πτωχό σε αγγεία. Γεμίζει και αδειάζει αργά από το αρτηριακό αίμα  και στην αξονική τομογραφία είναι καλύτερα ορατό στη «φλεβική φάση», αρκετά δευτερόλεπτα μετά την έκχυση του σκιαγραφικού. Συχνά γύρω από την κυρίως μάζα υπάρχουν μικρότερες καρκινικές εντοπίσεις, οι οποίες καλούνται δορυφόροι.

Επειδή στη απεικόνιση υπάρχουν αρκετά κοινά σημεία ανάμεσα στο ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα και τις ηπατικές μεταστάσεις από το ηπατικό σύστημα, πρέπει να πραγματοποιούνται συστηματικά γαστροσκόπηση,  κολονοσκόπηση ή ακόμη και ηπατική βιοψία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εάν το χολαγγειοκαρκίνωμα δεν αφαιρεθεί, η εξέλιξή του είναι πάντα θανατηφόρα. Η μόνη θεραπευτική επιλογή είναι η πλήρης εξαίρεση του καρκίνου. Είναι εξαιρετικά σπάνια η μείωση του μεγέθους του όγκου με χημειοθεραπεία.

Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία, αν και προτείνεται συχνά, ποτέ δεν έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά της, η μεταμόσχευση του ήπατος ποτέ δεν έχει δώσει καλά αποτελέσματα και έχει εγκαταλειφθεί.

Χειρουργική εξαίρεση

Η ιδιαιτερότητα του ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος, είναι συνήθως το προχωρημένο του στάδιο, με διήθηση των μεγάλων αγγείων του ήπατος. Η  χειρουργική εξαίρεση πρέπει να εγγυηθεί την πλήρη αφαίρεση του καρκίνου, αφήνοντας βεβαίως αρκετό ηπατικό ιστό, για την επιβίωση του οργανισμού (πρέπει να παραμείνει τουλάχιστον 0.5% του σωματικού βάρους υγιούς ήπατος). Η πραγματοποίηση τέτοιων επεμβάσεων συχνά απαιτεί εκτεταμένες ηπατεκτομές που μπορούν να απαιτήσουν αγγειακούς εμβολισμούς και σύνθετες αγγειοχειρουργικές πράξεις.

Αν υπάρχει επέκταση του καρκίνου στους λεμφαδένες, η χειρουργική δεν έχει κανένα νόημα. Σε περίπτωση ενδοηπατικής υποτροπής μπορούμε να πραγματοποιήσουμε και 2 ηπατεκτομές.

Ενδοφλέβια χημειοθεραπεία

Μετά το χειρουργείο συχνά προτείνεται χημειοθεραπεία με Gemox, κυρίως εάν υπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες όπως μεγάλος όγκος, διήθηση των αγγείων ή παρουσία μικροσκοπικής διήθησης στου λεμφαδένες.

Σε περίπτωση ανεγχείρητου όγκου, η χημειοθεραπεία προτείνεται μόνο για την επιβράδυνση της εξέλιξής του.

 ΕΞΩΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Έχει μια επίπτωση στον πληθυσμό 0.8/100.000, με την ίδια συχνότητα άνδρες και γυναίκες συνήθως μεγαλύτερους των 60 ετών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Σε αντίθεση το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται μέσα στο ηπατικό παρέγχυμα, το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, αναπτύσσεται στο τοίχωμα των μεγάλων χολαγγείων προκαλώντας ίκτερο.

Ο όγκος όταν ξεκινά από τα μεγάλα χολαγγεία της πύλης του ήπατος λέγεται όγκος του klatskin. Όταν ο όγκος εξορμάται από τα χολαγγεία που βρίσκονται σε χαμηλότερο επίπεδο ομιλούμε για καρκίνο του χοληδόχου πόρου. Παρά το γεγονός ότι πρόκειται για πολύ μικρούς όγκους, η υψηλή τους διηθητικότητα, τους καθιστά συχνά ανεγχείρητους – κυρίως όταν επεκταθούν στα αγγεία και τα χολαγγεία και τον δυο πλευρών του ήπατος. Όπως συχνά συμβαίνει, μπορούν να ανακαλυφθούν τυχαία λόγω χολόστασης ή λόγω αύξησης της διαμέτρου των ενδοηπατικών χοληφόρων στο υπερηχογράφημα.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Το CEA με το CA (19.9) και το Carbohydrate Αntigen
(19.9) είναι οι 2 συνήθεις καρκινικοί δείκτες που αφορούν αυτόν τον όγκο, κοινή  όμως με τον καρκίνο του παγκρέατος, του στομάχου και του λεπτού εντέρου.

Στις βιοχημικές εξετάσεις είναι αυξημένη η χολερυθρίνη γ-GT και η αλκαλική φωσφατάση, σε πιο προχωρημένους όγκους λόγω της δυσαπορρόφησης της βιταμίνης K και εξαιτίας του ίκτερου υπάρχει διαταραχή στη σύνθεση των παραγόντων της πήξεως του αίματος.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Ως συνήθως στις παθολογίες του ήπατος, η διάγνωση που πραγματοποιείται με υπερηχοτομογράφημα, αξονική τομογραφία, χολαγγειογράφημα (MRI), διαδερμική χολαγγειογραφία, μερικές φορές αρτηριογραφία ή pet scan.

Στους καρκίνους του χοληδόχου πόρου το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι εξαιρετικά χρήσιμο. Ιστολογικά πρόκειται για καρκίνους εξαιρετικά διηθητικούς, πλούσιους σε συνδετικό ιστό. Αυτά τα χαρακτηριστικά τους καθιστούν «σχεδόν αόρατους» στην αξονική τομογραφία.

Η αξονική τομογραφία, με αγγειακή απεικόνιση και η χολαγγειογραφία MRI,  συνήθως δίνουν πολύτιμες πληροφορίες, οι οποίες βοηθούν στη διάγνωση. Η διαδερμική βιοψία σε αυτούς τους καρκίνους, είναι εξαιρετικά επικίνδυνη λόγω της στενής ανατομικής σχέσης που έχουν με αγγεία και άλλα στοιχεία.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η μόνη θεραπευτική επιλογή είναι η πλήρης χειρουργική εξαίρεση. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν ενδείκνυται. Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά της. Υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις, ο ασθενής μπορεί να είναι υποψήφιος για μεταμόσχευση ήπατος.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΑΓΓΕΙΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΠΥΛΗΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (KLATSKIN)

Η ιδιαιτερότητα του όγκου του KLASTKIN είναι ότι, λόγω θέσεως, μπορεί να διηθεί στοιχεία του δεξιού και του αριστερού λοβού του ήπατος. Η χειρουργική  λοιπόν συνίσταται στην αφαίρεση του όγκου και του τμήματος του ήπατος, του οποίου τα στοιχεία διηθούνται.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χειρουργική επέμβαση ακολουθεί μια παροχέτευση των χοληφόρων που έχει σα σκοπό, την μείωση του ίκτερου, ούτως ώστε το ήπαρ να μπορεί να αναγεννηθεί. Συχνά επίσης πραγματοποιείται εμβολισμός των κλάδων της πυλαίας φλέβας που ανήκουν στον λοβό του ήπατος, που θα εξαιρεθεί μαζί με τον όγκο.

Το χειρουργείο γίνεται ένα μήνα μετά τον εμβολισμό της πυλαίας φλέβας. Αντίθετα με το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, η παρουσία διηθημένων λεμφαδένων στο μίσχο του ήπατος, δεν αποτελεί αντένδειξη στο χειρουργείο.

Η μεταμόσχευση ήπατος, προς το παρόν, είναι υπό αξιολόγηση – φαίνεται όμως ότι υπό προϋποθέσεις μπορεί να δώσει καλά αποτελέσματα.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ

Η εκτομή του δεν απαιτεί αφαίρεση τμήματος του ήπατος, αντιθέτως όμως μπορεί να απαιτήσει εκτομή του παγκρέατος, το οποίο περικλείει το χοληδόχο πόρο στο κατώτερο τμήμα του.

Η απόφαση παγκρεαεκτομής, λαμβάνεται με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου κα της αξονικής τομογραφίας.

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μετά τη χειρουργική εξαίρεση και επί παρουσία επιβαρυντικών παραγόντων, όπως το μέγεθος του όγκου, η διήθηση των αγγείων και  η μικροσκοπική διήθηση των λεμφαδένων, προτείνεται χημειοθεραπεία με Gemox, αν και τα οποτελέσματά της δεν είναι ενθαρρυντικά.

Σε περίπτωση ανεγχείρητου όγκου ή υποτροπής, επιβάλλεται η παροχέτευση των χοληφόρων με stent, ή με διαδερμική παρακέντηση.